Nombre y apellidos ....................................................................................

Dirección ...................................................................................................

C.P........................Población...............................................................................................

Provincia...................................................Teléfono.....................................

e-mail  ................................................................................................................................

Cuota mínima de 5€ al mes en recibos trimestrales,  anuales.

...............................€ trimestre (cuota mínima 15 € trimestre)

...............................€ año  (cuota mínima 60 € )

Banco o Caja   ............................................................................................................

Dirección  ...................................................................................................................

C.P........................Población.......................................................................................